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Seguro de Saúde  pode ter determinadas coberturas, na rede de prestadores convencionada, ou fora desta, ou em ambas, dependendo da modalidade que pretenda.

O  Plano de Saúde tem como principais vantagens:

  • Complementar os serviços médicos prestados pelo SNS – Serviço Nacional de Saúde
  • Prevenir as despesas de saúde em caso de doença ou acidente.

Outra possibilidade é o Cartão de descontos de Saúde que funciona em regime de prestação directa e:

  • Garante o acesso a serviços de Ambulatório a preços convencionados dentro da rede de prestadores, muito inferiores aos praticados fora da rede, como por exemplo:
  • Consultas de Clínica Geral ou de Especialidade
  • Exames de diagnóstico e tratamentos de diversas especialidades.

As coberturas de hospitalização, ambulatório e parto são as mais importantes, mas vários pacotes incluem outras que podem interessar: por exemplo, estomatologia, próteses e ortóteses, medicamentos e subsídio diário em caso de internamento.

Hospitalização
Cobre despesas associadas a um internamento em hospital ou clínica por um período superior a 24 horas. Presente na base de todas as apólices, inclui o pagamento da diária hospitalar, aluguer do quarto, honorários dos médicos, enfermeiros e anestesistas e elementos auxiliares de diagnóstico (testes e exames necessários para o diagnóstico).

Os tratamentos durante o internamento estão cobertos, incluindo enfermagem geral, medicamentos e materiais usados (alguns planos incluem injeções e pensos), radioterapia, quimioterapia e transfusões de sangue. O transporte em ambulância de e para a unidade hospitalar é pago, desde que clinicamente aconselhável.

A garantia mais importante desta cobertura é a intervenção cirúrgica. Nesta incluem-se os honorários dos cirurgiões, ajudantes e anestesista, exames e materiais usados na operação, como próteses intracirúrgicas, oxigénio e reanimação, entre outros. Outra despesa importante garantida é o aluguer do piso de operações. Nos seguros de assistência e mistos (dentro da rede), as prestações previstas nesta cobertura necessitam de pré-autorização dos serviços médicos da seguradora.

Exclui despesas de caráter particular, como telefone ou televisão, enfermagem privativa e assistência ao domicílio. Por norma, as despesas com acompanhantes também não são contempladas, exceto no caso de internamento de crianças até 12 anos.

Subsídio diário em caso de internamento

Cobertura associada à de hospitalização e, na maioria dos casos, opcional. Paga um valor fixo por cada dia de internamento da pessoa segura para fazer face a pequenos gastos não abrangidos pela cobertura de internamento, como despesas de telefone ou televisão. Os valores diários oscilam entre 20 e 75 euros.

Adicionalmente, algumas apólices estabelecem um limite máximo de dias para usufruir desta garantia ou uma indemnização máxima anual. Pode também ser definida uma franquia diária, que consiste num número mínimo de dias de internamento a partir do qual a cobertura de subsídio é ativada.

Ambulatório
Paga despesas com consultas de clínica geral ou de especialidade, exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos em regime de ambulatório. Garante assistência hospitalar em regime externo: despesas com pequenas cirurgias sem internamento, honorários do cirurgião e dos ajudantes, material, sala de operações e, em alguns casos, o transporte em ambulância.

De fora ficam as consultas e tratamentos de psiquiatria e psicologia, exames de rotina, fisioterapia (exceto devidos a acidente coberto pelo seguro); exames e tratamentos de infertilidade ou de inseminação artificial; hemodiálise, tratamentos de obesidade, termas, medicinas alternativas (homeopatia e acupuntura, por exemplo); doenças profissionais e despesas de caráter particular. Algumas apólices poderão prever o pagamento de um número de consultas de psiquiatria ou sessões de fisioterapia por ano.

Parto
Cobre despesas relativas à gravidez e ao parto. Além do parto natural, estão cobertas a cesariana e a interrupção espontânea de gravidez. A seguradora paga a diária hospitalar da mãe e do recém-nascido, os honorários médicos do obstetra e do pediatra, a sala de operações e os medicamentos ministrados. Em muitos casos, esta cobertura está integrada na hospitalização, tendo um limite de capital próprio. Exclui despesas de caráter particular e com acompanhantes.

Estomatologia
Paga despesas com consultas e tratamentos dentários. Em muitos seguros mistos, as despesas ao abrigo da cobertura de estomatologia só são garantidas quando realizadas na rede de prestadores da seguradora. Exclui aplicação de metais preciosos.

Próteses e ortóteses
Cobre custos com a aquisição ou aluguer de aparelhos que substituem um membro ou órgão (próteses) e auxiliares de uma função (ortóteses), desde que prescritos por um médico: por exemplo, cadeiras de rodas, camas articuladas, óculos e lentes de contacto graduadas, aparelhos auditivos, muletas e próteses ortopédicas.

De fora ficam óculos de sol, calçado ortopédico, colãs ou meias elásticas, cintas e colchões ortopédicos.

Medicamentos
Cobre despesas com medicamentos. Para evitar o recurso regular ao seguro para compensação de pequenas despesas, a maioria dos planos define uma lista de artigos excluídos: por exemplo, produtos de higiene e cosméticos, vacinas, contraceptivos e medicamentos de venda livre.

Segunda opinião médica

Em caso de doença grave (cancro, doença cardiovascular, transplante de órgãos ou acidente vascular cerebral, por exemplo), a seguradora recolhe uma segunda opinião médica sobre o diagnóstico ou o tratamento a seguir junto de especialistas ao nível mundial. Para tal, encarrega-se de enviar o processo clínico, selecionar médicos e hospitais, marcar consultas e de reservar transportes e alojamento no estrangeiro para a pessoa e para os seus familiares. Exclui serviços não aprovados pela seguradora ou em Portugal.

Cobertura médica internacional por doença grave

Se a pessoa segura portadora de doença grave optar por ser tratada no estrangeiro, esta cobertura paga as despesas de assistência hospitalar, como internamento, intervenção cirúrgica, exames e tratamentos, medicamentos ou próteses cirúrgicas. Até determinado limite, fica coberto o custo das viagens do segurado e acompanhante e o alojamento no estrangeiro. Quando clinicamente aconselhado, é assegurado o transporte em ambulância. Exclui doenças não consideradas graves, despesas em Portugal ou fora da rede de prestadores internacionais.

O QUE GARANTE O SEGURO DE SAÚDE?

Seguro de Saúde garante os riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, conforme as coberturas previstas nas condições do contrato, com os limites neles fixados. E, pode funcionar através de reembolso ao tomador do seguro das despesas realizadas com os cuidados de saúde ou através do pagamento directo aos prestadores dos serviços de saúde ou da combinação das duas modalidades.

COMO FUNCIONAM OS SEGUROS DE SAÚDE?

Os Seguros de Saúde podem funcionar de 3 formas diferentes:

Regime de Prestação Directa:

  • Tem uma rede convencionada de prestadores de cuidados pré-definida.
  • Neste seguro é entregue a cada uma das pessoas seguras um cartão que deve  ser apresentado em cada prestador da rede para usufruir dos preços convencionados e apenas pagar o co pagamento definido.

Regime de Prestação por Reembolso:

  • Não tem uma rede de prestadores de cuidados médicos pré-definida, podendo as  pessoas seguras escolher o prestador de cuidados médicos.
  • Neste seguro é efectuado o reembolso das despesas efectuadas até ao limite dos
    capitais contratados.

Regime de Prestação Mista:

  • Combina ambos os regimes, pois apresenta características do Regime de prestação directa e do regime de prestação por reembolso.

COMO FUNCIONA O SISTEMA DE REDE CONVENCIONADA?

O sistema de Rede Convencionada visa o pagamento directo pelo segurador aos prestadores de serviço da rede convencionada, pelo que a pessoa segura, ao recorrer aos médicos, hospitais, laboratórios, pertencente a esta vasta lista que lhe é fornecida a quando da realização do contrato de seguro, só paga a parte da despesa que não está coberta pelo seguro, porque outra parte que está a cargo do segurador é paga directamente àqueles prestadores de serviços.

QUE ESTÁ NORMALMENTE EXCLUÍDO NOS SEGUROS DE SAÚDE?

Seguro de Saúde, normalmente não cobre:

  • Doenças profissionais e de acidentes de trabalho;
  • Perturbações nervosas e doenças de foro psiquiátrico;
  • Perturbações originadas pelo abuso de álcool ou drogas;
  • Acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas;
  • Tratamento ou cirurgia para emagrecimento;
  • Fertilização ou qualquer método de fecundação artificial;
  • Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro);
  • Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.

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